ASKEP HIPERBILIRUBIN

BAB II

TINJAUAN TEORI

MASKEP HIPERBILIRUBIN

A.  Batasan-Batasan

1.      Ikterus Fisiologis

Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut  (Hanifa, 1987) : 

a.       Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan, dan 10 mg % pada kurang bulan.

b.         Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari

c.         Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg %

d.        Ikterus hilang pada 10 hari pertama

e.         Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu

2.      Ikterus Patologis/Hiperbilirubinemia

Adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus bila tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan Hiperbilirubinemia  bila kadar Bilirubin mencapai 12 mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%.

3.      Kern Ikterus

Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak terutama pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus  Subtalamus, Hipokampus, Nukleus merah , dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV.

B.       Jenis-jenis Ikterus Menurut Waktu Terjadinya

1.      Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama

Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama sebagian besar disebabkan oleh :

a.       Inkompatibilitas darah Rh,ABO, atau golongan lain

b.      Infeksi intra uterine

c.       Kadang-kadang karena defisiensi enzim G-6-PD

2.      Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir

a.         Biasanya ikterus fisiologis

b.        Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain

c.         Defisiensi enzim G-6-PD atau enzim eritrosit lain juga masih mungkin.

d.        Policitemia

e.         Hemolisis perdarahan tertutup *(perdarahan subaponerosis,perdarahan hepar, sub capsula dll)

3.      Iktersua yang timbul sesudah 72 jam pertama  sampai akhir minggu pertama

a.       Sepsis

b.      Dehidrasi dan asidosis Defisiensi G-6-PD

c.       Pegaruh obat-obatan

d.      Sindroma Criggler-Najjar , sindroma Gilbert

4.      Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya

a.       Ikterus obtruktive

b.      Hipotiroidisme

c.       Breast milk jaundice

d.      Infeksi

e.       Hepatitis neonatal

f.       Galaktosemia

C.       Metabolisme Bilirubin 

       

Segera setelah lahir bayi harus mengkonjugasi Bilirubin (merubah Bilirubin yang larut dalam lemak menjadi  Bilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam hati. Frekuensi dan jumlah konjugasi tergantung dari besarnya hemolisis dan kematangan hati, serta jumlah tempat ikatan Albumin (Albumin binding site).

Pada bayi yang normal dan sehat  serta cukup bulan, hatinya sudah matang dan menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang memadai sehingga serum Bilirubin tidak mencapai tingkat patologis.

Diagram Metabolisme Bilirubin

 

	ERITROSIT
	HEMOGLOBIN
	HEM	GLOBIN
BESI/FE	BILIRUBIN INDIREK ( larut dalam lemak)	Terjadi pada Limpha, Makofag
	BILIRUBIN BERIKATAN DENGAN ALBUMIN	Terjadi dalam plasma darah
	MELALUI HATI
	BILIRUBIN BERIKATAN DENGAN GLUKORONAT/ GULA RESIDU     BILIRUBIN DIREK ( larut dalam air )	Hati
	BILIRUBIN DIREK DIEKSRESI KE KANDUNG EMPEDU
	KANDUNG EMPEDU KE DEUDENUM
	BILIRUBIN DIREK DI EKSKRESI MELALUI URINE & FECES	Sumber : Dona L. Wong ; Nursing Care of Infants and Children

D.      Etiologi

1. Peningkatan produksi :

a.       Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian  golongan darah ibu dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO.

b.      Pendarahan tertutup  misalnya pada trauma kelahiran.

c.       Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan  metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis .

d.      Defisiensi G6PD/ Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.

e.       Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta) , diol (steroid).

f.       Kurangnya  Enzim Glukoronil  Transeferase , sehingga  kadar Bilirubin Indirek  meningkat misalnya pada berat lahir rendah.

g.      Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.

2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan  misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine.

3. Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme  atau toksion yang dapat langsung merusak sel hati  dan darah merah seperti Infeksi , Toksoplasmosis, Siphilis.

4. Gangguan ekskresi  yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.

5. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif

E.                 Patofisiologi Hiperbilirubinemia

Peningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan . Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit, Polisitemia.

Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi Hipoksia, Asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.

Pada derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar Bilirubin Indirek lebih dari  20 mg/dl.

Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus.  Bilirubin  Indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi  terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah , Hipoksia, dan Hipoglikemia ( AH, Markum,1991).

F.                 Penata Laksanaan Medis

Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :

1.      Menghilangkan Anemia

2.      Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi

3.      Meningkatkan Badan Serum Albumin

4.      Menurunkan Serum Bilirubin

Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfusi Pengganti, Infus Albumin dan Therapi Obat.

Fototherapi

Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.

Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia.

Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa  ilmuan mengarahkan untuk

Tranfusi  Pengganti

Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :

1.      Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.

2.      Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.

3.      Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.

4.      Tes Coombs Positif

5.      Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.

6.      Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.

7.      Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.

8.      Bayi dengan Hidrops saat lahir.

9.      Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.

Transfusi Pengganti digunakan untuk :

a.                   Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.

b.                  Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)

c.                   Menghilangkan Serum Bilirubin

d.                  Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan Bilirubin

Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.

Therapi Obat

Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi).

Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus Enterohepatika.

Asuhan Keperawatan .

Untuk memberikan keperawatan yang paripurna digunakan proses keperawatan yang meliputi Pengkajian, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi.

Asuhan keperawatan neonatus dengan hiperbilirubinemia secara umum bertujuan untuk :

1.      Meningkatkan efektifitas phototherapi

2.      Meningkatkan efektifitas tranfusi pengganti

3.      Memberikan pendidikan kesehatan dan dukungan emosional

                                                            (Sally B.Olds,1983)

A.    Pengkajian

1.      Identitas pasien dan keluarga

2.      Riwayat Keperawatan

a.         Riwayat Kehamilan Kurangnya antenatal care yang baik. Penggunaan obat – obat yang meningkatkan ikterus ex: salisilat sulkaturosic oxitosin yang dapat mempercepat proses konjungasi sebelum ibu partus.

b.         Riwayat Persalinan Persalinan

dilakukan oleh dukun, bidan atau Data Obyektifkter. Lahir prematur / kurang bulan, riwayat trauma persalinan, hipoxin dan aspixin 

c.         Riwayat Post natal Adanya kelainan darah tapi kadar bilirubin meningkat kulit bayi tampak kuning.

d.        Riwayat Kesehatan Keluarga

Seperti ketidak cocokan darah ibu dan anak Polycythenia, gangguan saluran cerna dan hati ( hepatitis ).

e.         Riwayat  Pikososial Kurangnya kasih saying karena perpisahan, perubahan peran orang tua

f.          Pengetahuan Keluarga Penyebab perawatan pengobatan dan pemahan ortu   bayi yang ikterus

3.      Kebutuhan Sehari – hari.

a.       Nutrisi Pada umumnya bayi malas minum ( reflek menghisap dan menelan lemah ) sehingga BB bayi mengalami penurunan.

b.      Eliminasi Biasanya bayi mengalami diare, urin mengalami perubahan warna gelap dan tinja berwarna pucat

c.       Istirahat Bayi tampak cengeng dan mudah terbangun

d.      Aktifitas Bayi biasanya mengalami penurunan aktivitas, letargi, hipototonus dan mudah terusik.

e.       Personal hygiene Kebutuhan personal hygiene bayi oleh keluarga terutama ibu 

4.      Pemeriksaan fisik Keadaan umum lemah, Ttv tidak stabil terutama suhu tubuh ( hipo / hipertemi ).  Reflek hisap pada bayi menurun, BB turun, pemeriksaan tonus otot ( kejang / tremor ). Hidrasi bayi mengalami penurunan. Kulit tampak kuning dan mengelupas ( skin resh ) bronze bayi syndrome, sclera mara kuning ( kadang – kadang  terjadi kerusakan pada retina ) perubahan warna urine dan feses.

B.     Diagnosa, Tujuan , dan Intervensi

Berdasarkan pengkajian di atas dapat diidentifikasikan masalah yang memberi gambaran keadaan kesehatan klien dan memungkinkan menyusun perencanaan asuhan keperawatan. Masalah yang diidentifikasi ditetapkan sebagai diagnosa keperawatan melalui analisa dan interpretasi data yang diperoleh.