ASKEP LUKA BAKAR / COMBUSTIO

ASKEP LUKA BAKAR / COMBUSTIO

2.1 DEFINISI

Dibawah ini terdapat beberapa pengertian dari luka bakar diantaranya :

1.      Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Kulit dan jaringan yang terbakar akan menjadi jaringan nekrotik (Maluegha, 2007)

2.      Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh api, atau oleh penyebab lain misalnya pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia serta radiasi ( Soelarto)

3.      Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumber panas kepada tubuh( Brunner and Suddarth, 2002).

2.2  PENYEBAB, TANDA DAN GEJALA

2.2.1        PENYEBAB

Luka bakar juga dapat diklasifikasikan berdasarkan agen penyebab cedera  diantaranya :

1)      Panas ( thermal injuries )

Terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.

2)      Listrik ( electrical injuries )

Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

3)      Kimia ( chemical injuries )

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

4)      Radiasi (Radiation Injuries).

Disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

Luas dan kedalaman luka bakar berhubungan dengan intensitas dan durasi dari pemajanan terhadap agen penyebab ( Huddak and gallo, 2010)

2.2.2        FAKTOR RESIKO

Data yang berhasil dikumpulkan oleh Natinal Burn Information Exchange menyatakan 75 % semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan rumah. Klien dengan usia lebih dari 70 tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka bakar.

2.2.3        Efek Patofisiologi Luka Bakar

1.      Pada Kulit (S)

Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh, seperti :

2.      Sistem kardiovaskuler (B2)

Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. (lihat tabel 1)

Tabel 1 : Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa

Rute	Jumlah (ml) pada suhu normal
Urin Insensible losses: · Paru · Kulit Keringat Feces	1400 350 350 100 100
Total :	2300

Sumber : Adapted form A.C. Guyton, Textbook of medical physiology, 7th ed. (Philadelphia: WB. Saunder Co., 1986) p. 383

Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.

Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya.

3.      Sistem Renal dan Gastrointestinal (B5)

Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.

4.      Sistem Imun

Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

5.       Sistem Respiratori (B1)

Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri dan “lung compliance”.

a.       Smoke Inhalation.

Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api. Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.

Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup.

1.      Keracunan Carbon Monoxide.

CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalah sbb (lihat tabel 2) :

Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)

Kadar CO (%)	Manifestasi Klinik
5 – 10 11 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 > 50	Gangguan tajam penglihatan Nyeri kepala Mual, gangguan ketangkasan Muntah, dizines, sincope Tachypnea, tachicardia Coma, mati

Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of inhalation injuries. Critical Care Clinics of North America, 3(2), 195.

2.2.4        TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala tergantung pada kedalaman luka dan luas luka bakar.

2.2.4.1  Kedalaman  luka bakar

1.      Menurut  Soelarto ( Kumpulan ilmu bedah )

a.       Derajat satu

1.    Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis

2.    Ditandai dengan kemerahan

3.    Setelah 24 jam timbul gelembung yang kemudian mengelupas

4.    Kulit sembuh tanpa cacat

b.         Derajat dua

1.         Terjadi kerusakan sebagian dermis ditandai dengan adanya bullae

2.         Dalam fase penyembuhan akan tampak biru dari kelenjar sebasea dan akar rambut

3.         Derajat 2 dibagi menjadi

1)   Superficial : akan sembuh dalam 2 minggu

2)   Dalam : penyembuhan melalui jaringan granulasi tipis dan sempit akan ditutup oleh epitel yang berasal dari dasar luka selain dari tepi luka.

c.         Derajat tiga

1.         Kerusakan seluruh lapisan dermis atau lebih dalam

2.         Tampak epitel terkelupas dan daerah putih karena koagulasi protein dermis

3.         Timbul eskar (dermis yang mongering dan menciut)

4.         Adanya rasa kesemutan

5.         Setelah minggu kedua eskar mulai lepas kemudian muncul jaringan granulasi

6.         Jika dibiarkan akan menimbulkan kontraktur.

Perbedaan derajat dua dan derajat tiga pada kedalaman luka bakar

                        Tabel 2.1 Perbedaan derajat kedalaman luka bakar

No	Perbedaan	Derajat 2	Derajat 3
1	Penyebab	Suhu dan lama kontak sedang	Suhu lebih tinggi atau kontak lebih lama
2	Warna kulit setelah epitel lepas	Merah	Putih pucat
3	Rasa sakit	+	Tidak sakit
4	Penyerapan warna	+	+++
5	Penyembuhan	-Superficial 2-3 mgg -Dalam  3-4 mgg	Melalui jaringan granulasi

2.    Menurut critical care nursing clinics of North America

Tabel 2.2 Kedalaman luka bakar menurut critical care nursing clinics of North America

Kedalaman	Jaringan yang terkena	Penyebab umum	Karakteristik	nyeri	penyembuhan
Ketebalan parsial superficial	Kerusakan epitel minimal	Sinar Matahari	1.    Kering 2.    Lepuh (-) 3.    Merah muda 4.    Pucat dgn penekanan	Sangat nyeri	5 hari
Ketebalan parsial dangkal	Epidermis dan minimal dermis	Cahaya Cairan panas	1.    Lembab 2.    Merah bintik 3.    Lepuh 4.    Sebagian Memucat	Nyeri hiperestetik	21 hari J.parut Minimal
Ketebalan parsial dermal dalam	Seluruh epidermis,sebagian dermis,lapisan rambut epidermal dan kelenjar keringat utuh	Benda padat panas, Kebakaran	1.    Kering 2.    Pucat 3.    Berlilin	Sensitive terhadap tekanan	Lama; jaringan parut hipertropik akhir;pembentukan kontraktur jelas
Ketebalan penuh	Semua yang diatas, dan sebagian dari lemak subcutan;dapat mengenai jaringan ikat,otot,tulang	Kebakaran Listrik Uap panas Bahan kimia	1.    Kasar 2.    Avaskuler 3.    Retak-retak 4.    Kuning pucat Sampai coklat 5.    hangus	Sedikit nyeri	Tidak berregenerasi sendiri. Perlu pencangkokan

2.2.4.2           Luas Luka bakar

Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi (1) rule of nine, (2) Lund and Browder, dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar dapat ditentukan dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka bakar ditentukan dengan prosentase dari permukaan tubuh yang terkena luka bakar. Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang digunakan dan pengalaman seseorang dalam menentukan luas luka bakar.

a.       Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar. Dasar dari metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomic, dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 % .

Wallace membagi tubuh menjadi 9% atau kelipatanya yang terkenal dengan” Rule of nine” atau rule of Wallace

NO	ORGAN	PRESENTASE
1	Kepala dan leher	9%
2	Lengan @ 9%	18%
3	Badan depan	18%
4	Badan belakang	18%
5	Tungkai@18%	36%
6	Genetalia / perineum	1%
TOTAL		100%

  

Ada beberapa pembagian luas luka bakar menurut usia penderita yaitu:

a.       bayi (rumus 10)

Kepala dan leher                                                              20%

Lengan @ 10%                                                                 20%

Badan depan                                                                     20%

Badan belakang                                                                20%

Tungkai&genetelia                                                            20%

                                                                                         

                                                                                          100%

b.      anak usia 1-3 tahun

Kepala dan leher                                                               21%

Lengan @ 9%                                                                   18%

Badan depan                                                                     18%

Badan belakang                                                                18%

Tungkai@12%                                                                  24%

Genetalia/perineum                                                           1%

                                                                                         

                                                                                          100%

c.       Anak usia 4-7 tahun

Kepala dan leher                                                               17%

Lengan @ 9%                                                                   18%

Badan depan                                                                     18%

Badan belakang                                                                18%

Tungkai@14%                                                                  28%

Genetalia/perineum                                                           1%

                                                                                         

                                                                                          100%

d.      Anak usia 8-11 tahun

Kepala dan leher                                                               13%

Lengan @ 9%                                                                   18%

Badan depan                                                                     18%

Badan belakang                                                                18%

Tungkai@16%                                                                  32%

Genetalia/perineum                                                           1%

                                                                                         

                                                                                          100%

e.       Dewasa (12 tahun keatas)

Mengikuti rumus “nine of rule”

berdasarkan derajat kedalaman luka tersebut American Collage of surgeon membaginya dalam:

1.      Parah –critical

a.       Derajat II 30% atau lebih

b.      Derajat III 10% atau lebih

c.       Derajat III pada tangan, kaki,wajah

d.      Komplikasi pada pernafasan,jantung,fraktur, soft tissue injury yang luas

2.      Sedang-moderate

a.       Derajat II 15-30 %

b.      Derajat III 5-10%

3.      Ringan –minor

a.       Derajat II < 15%

b.      Derajat III< 2%

b.      Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-bagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka bakar

c.       Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasi luka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang mengalami luka bakar.

2.2.5        PENATALAKSANAAN

Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka bakar menuntut perlunya pendekatan antar disiplin. Perawat bertanggung jawab untuk mengembangkan rencana perawatan yang didasarkan pada pengkajian data yang merefleksikan kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau orang lain yang dianggap penting.

Diagnosa keperawatan, tujuan dan intervensinya dapat dilihat pada rencana perawatan di halaman lainnya. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi kedalam 3 fase, yaitu : 1) Fase emergent dan resusitasi 2) Fase acut dan 3) Fase Rehabilitasi. Berikut ini akan diuraikan sekilas tentang fase tsb.:

2.2.5.1  Fase Emergensi (Resusitasi)

Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan membaiknya permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam setelah injury. Tujuan utama pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah shock hipovolemik dan memelihara fungsi dari organ vital. Yang termasuk ke dalam fase emergensi adalah (a) perawatan sebelum di rumah sakit, (b) penanganan di bagian emergensi dan (c) periode resusitasi. Hal tersebut akan dibahas berikut ini :

1.      Perawatan Sebelum di Rumah Sakit (Pre-Hospital Care)

Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. Pre-hospital care dimulai dengan :

a.         Jauhkan dan memindahkan  penderita dari sumber luka bakar

b.        Kaji ABC (airway, breathing, circulation)

Airway                    : Bebaskan jalan nafas bebas

Breathing                : Beri oksigen

Circulation  : Pemberian cairan intravena

Pertahankan panas tubuh

c.         Periksa adanya trauma yang lain.

d.        Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)

2.      Penanganan dibagian Emergensi / Unit Gawat Darurat

          Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telah diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan tidak adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah yang harus diutamakan.

a.       Penanganan Luka Bakar Ringan

Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi : Menagemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan kesehatan.

b.      Penanganan Luka Bakar Berat.

Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yang mungkin terjadi; resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang); pemasangan kateter urine; pemasangan nasogastric tube (NGT); pemeriksaan vital signs dan laboratorium; management nyeri; propilaksis tetanus; pengumpulan data; dan perawatan luka.

2.2.5.2       Perawatan di Unit Perawatan Kritis

a.      Resusitasi Cairan

Merupakan intervensi primer pada fase ini. Tujuan dari fase perawatan ini adalah :

1)      Memperbaiki defist cairan, elektrolit, dan protein.

2)      Menggantikan kehilangan cairan berlanjut dan mempertahankan  keseimbangan cairan.

3)      Mencegah pembentukan edema yang berlebihan.

4)      Mempertahankan haluaran urine pada orang dewasa 30 sampai 70 ml/

Formula untuk Pemberian Cairan

            Formula Parkland atau yang biasa dengan Baxter adalah yang paling umum digunakan. Formula lain (Tabel 2.2) yang dianjurkan mengandung berbagai jumlah koloid atau saline hipertonik. Argumentasi tentang pemberian koloid pada 12 jam pertama pascaluka bakar yang memungkinkan koloid-kolid untuk mengalir melalui fungsi endotelial, dengan demikian pemberian kristaloid tidak menghasilkan manfaat onkotik. Resusitasi saline hipertonik menurunkan jumlah cairan yang perlu diberikan pada pasien tertentu, namun dapat menyebabkan hipernatremia berat dan harus digunakan dengan hati-hati.

                  Tabel 2.3 Formula Resusitasi Cairan

	24 jam pertama			24 jam
Formula	Elektrolit	Koloid	Dextros	Elektrolit	Koloid	Dextros
Evans	Normal saline 1 ml/kg/%	1 ml/kg/%	2000 ml	Setengah kebutuhan 24 jam I	0,5 kebutuhan 24 jam I	2000 ml
Brooke	RL 1,5 ml/kg/%	0,5 ml/kg/%	2000 ml	Setengah dari kebutuhan tiga perempat 24 jam I	0,5-0,75 kebutuhan 24 jam pertama	2000 ml
Modifikasi Brooke	RL 2 ml/kg/%				0,3-0,5 ml/kg/%
Parkland atau Baxter	RL 4 ml/kg/%				0,3-0,5 ml/kg/%

b.      Cedera Inhalasi

Tujuan :

1)      Memperbaiki oksigenasi

2)      Mengurangi edema interstisial dan oklusi jalan napas.

Tindakan konvensional pada cedera inhalasi sebagian besar adalah tindakan suportif. Diberikan oksigen yang dilembabkan untuk mencegah pengeringan dan penanggalan mukosa. Edema jalan udara bagian atas memuncak pada 24 sampai 48 jam setelah cedera. Jika keparahan cedera ringan atau sedang, pemberian epinefrin rasemik aerosol dengan posisi Fowler’s tinggi akan cukup untuk membatasi pembentukan edema lebih lanjut. Obstruksi berat jalan napas atas akan memerlukan intubasi endotrakeal untuk melindungi jalan napas sampai edema menghilang.

c.       Perfusi Jaringan

Perawat memantau perfusi jaringan setiap jam dengan memeriksa arus balik kapiler, perubahan-perubahan neurologi, suhu dan warna kulit, serta adanya nadi perifer.

d.      Eskarotomi

Eksarotomi adalah insisi pada jaringan parut yang menebal sehingga memungkinkan jaringan edematosa yang hidup dibawahnya dapat melebar, dengan demikian memulihkan perfusi jaringan yang adekuat. Eskarotomi dibuat pada garis midlateral atau midmedial ekstremitas yang terkait. Prosedur dilakukan di tempat tidur, dan tidak memerlukan anestesi local. Tempat eskarotomi ditutupi dengan agen topikal karena jaringan hidup terpajan, dan dipasang balutan tipis (Hudak & Gallo, 2010).

e.       Gejala-gejala Gastrointestinal

Karena resiko paralitik ileus dan distensi lambung, pasien tidak diperbolehkan menerima cairan dan makanan per oral. Pasang selang nasogastrik bila terjadi distensi dan mual. Drainase awalnya dapat mengandung darah. Oleh karenanya, amati jumlah dan tipe dari drainase untuk memastikan bahwa banyaknya darah berkurang.

f.       Imobilitas

Latihan batasan gerak (ROM) harus dilakukan selama 5 menit setiap jam untuk mencegah kontraktur dan mengurangi edema.

g.      Perawatan Luka

Manakala kestabilan hemodinamik dan pulmonal telah tercapai, perhatian awal ditujukan pada perawatan awal luka bakar.  Luka harus dibersihkan dengan desinfektan untuk bedah, debridasi lembut, rambut yang tumbuh pada luka dan sekitar tepian luka dicukur. Luka kemudian harus dibalut dengan agen antimikrobal topikal.

3.3.3.3 Fase Akut

Fase akut dimulai ketika pasien secara hemodinamik telah stabil, permeabilitas kapiler membaik dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya dianggap terjadi pada 48-72 jam setelah injuri. Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut : mengatasi infeksi, perawatan luka, penutupan luka, nutrisi, managemen nyeri, dan terapi fisik.

1. Mengatasi infeksi

Sumber-sumber infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi autocontaminasi dari:

a)      Oropharynx

b)      Fecal flora

c)      Kulit yg tidak terbakar dan

d)     Kontaminasi silang dari staf

e)      Kontaminasi silang dari pengunjung

f)       Kontaminasi silang dari udara

Kegiatan khusus untuk mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus dilakukan pada semua pusat-pusat perawatan LB. Kegiatan ini berbeda dan meliputi penggunaan sarung tangan, tutp kepala, masker, penutup kaki, dan pakaian plastik. Membersihkan tangan yang baik harus ditekankan untuk menurunkan insiden kontaminasi silang diantara klien. Staf dan pengunjung umumnya dicegah kontak dengan klien jika ia menderita infeksi baik pada kulit, gastrointestinal atau infeksi saluran nafas.

2. Perawatan luka

Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Perawatan luka sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan pembalutan luka.

a)      Hidroterapi

Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari merendam (immersion) dan dengan shower (spray). Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan luka bakar akut. Jika terlalu lama dapat meningkatkan pengeluaran sodium (karena air adalah hipotonik) melalui luka, pengeluaran panas, nyeri dan stress. Selama hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan dan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine. Perawatan haruslah mempertahankan agar seminimal mungkin terjadinya pendarahan dan untuk mempertahankan temperatur selama prosedur ini dilakukan. Klien yang tidak dianjurkan untuk dilakukan hidroterapi umumnya adalah mereka yang secara hemodinamik tidak stabil dan yang baru dilakukan skin graft. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas di atas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.

b)      Debridemen

Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah eschar. Debridemen luka pada LB meliputi debridemen secara mekanik, debridemen enzymatic, dan dengan tindakan pembedahan.

1)      Debridemen mekanik

Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan menggunakan gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat eschar. Penggantian balutan merupakan cara lain yang juga efektif dari tindakan debridemen mekanik. Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara menggunakan balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan pembalutan kering kepada balutan kering (wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB dapat menimbulkan rasa nyeri yang hebat, oleh karena itu perlu terlebih dahulu dilakukan tindakan untuk mengatasi nyeri yang lebih efektif.

2)      Debridemen enzymatic

Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan menggunakan preparat enzym topical proteolitik dan fibrinolitik. Produk-produk ini secara selektif mencerna jaringan yang necrotik, dan mempermudah pengangkatan eschar. Produk-prduk ini memerlukan lingkungan yang basah agar menjadi lebih efektif dan digunakan secara langsung terhadap luka. Nyeri dan perdarahan merupakan masalah utama dengan penanganan ini dan harus dikaji secara terus-menerus selama treatment dilakukan.

3)      Debridemen pembedahan

Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan devitalis (mati). Terdapat 2 tehnik yang dapat digunakan : Tangential Excision dan Fascial Excision. Pada tangential exccision adalah dengan mencukur atau menyayat lapisan eschar yang sangat tipis sampai terlihat jaringan yang masih hidup. sedangkan fascial excision adlaah mengangkat jaringan luka dan lemak sampai fascia. Tehnik ini seringkali digunakan untuk LB yang sangat dalam.

4)      Balutan

a.       Penggunaan penutup luka khusus

Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan dengan menggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 - 2 kali setelah pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu melakukan kajian terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya reepitelisasi dan adanya tanda-tanda infeksi. Tidak ada satu obat yang digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai pengobatan topikal awal untuk luka bakar.

b.      Metode terbuka dan tertutup

Luka pada luka bakar dapat ditreatmen dengan menggunakan metode/tehnik belutan baik terbuka maupun tertutup. Untuk metode terbuka digunakan/dioleskan cream antimikroba secara merata dan dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Cream tersebut dapat diulang penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai dengan aktivitas obat tersebut. kelebihan dari metode ini adalah bahwa luka dapat lebih mudah diobservasi, memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka menjadi lebih sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari metode ini adalah meningkatnya kemungkinan terjadinya hipotermia, dan efeknya psikologis pada klien karena seringnya dilihat.

Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacam-macam tipe balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan sebagai penutup pada cream yang digunakan. Dalam menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai dari bagian distal kearah proximal untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi evaporasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan luka , balutan juga membantu dalam debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah membatasi mobilitas menurunkan kemungkinan efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan luka juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang mengganti balutan saja.

3. Penutupan luka

a.       Penutupan Luka Sementara

Penutupan luka sementara sering digunakan sebagai pembalut luka. Setiap produk penutup luka tersebut mempunyai indikasi khusus. Karakteristik luka (kedalamannya, banyaknya eksudat, lokasi luka pada tubuh dan fase penyembuhan/pemulihan) serta tujuan tindakan/pengobatan perlu dipertimbangkan bila akan memilih penutup luka yang lebih tepat.

b.      Pencangkokan kulit

Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh dari penderita itu sendiri (autografting) adalah pembedahan dengan mengangkat lapisan kulit tipis yang masih utuh dan kemudian digunakan pada luka bakar yang telah dieksisi. Prosedur ini dilakukan di ruang operasi dengan pemberian anastesi.

Perawatan post operasi autograft meliputi: mengkaji perdarahan dari tempat donor; memperbaiki posisi dan immobilisasi tempat donor; perawatan tempat donor; perawatan khusus autograft (seperti : cultur epitel autograft)

4. Nutrisi

Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut sangatlah penting untuk meningkatkan penyembuhan luka dan pencegahan infeksi. BMR (basal metabolik rate) mungkin 40-100% lebih tinggi dari keadaan normal, tergantung pada luasnya luka bakar. Respon ini diperkirakan berakibat pada hypotatamus dan adrenal yang menyebabkan peningkatan produksi panas. Metabolik rate menurun bila luka telah ditutup. Selain itu metabolisme glukosa berubah setelah mengalami luka bakar, mengakibatkan hiperglikemia. Rendahnya kadar insulin selama fase resusitasi menghambat aktifitas insulin dengan meningkatkan sirkuasi catecholamine, dan meningkatkan glukoneogenesis selama fase akut yang semuanya mempunyai implikasi terhadap terjadinya hiperglikemia pada klien luka bakar.

Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah efek katabolisme yang tidak diharapkan.

Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi, dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya luka bakar dan aktifitas atau injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut:

(25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar) = kcal/hari. 

Dukungan nutrisi yang agresif umumnya diindikasikan untuk klien luka bakar dengan 30 % atau lebih, secara klinis memerlukan tindakan operasi multiple, perlunya penggunaan ventilator mekanik, status mental dan status nutrisi yang buruk pada saat belum mengalami luka bakar.

Adapun metode pemberian nutrisi dapat meliputi diet melalui oral, enteral tube feeding, periperal parenteral nutrition, total parenteral nutrisi, atau kombinasi.

5. Manajemen nyeri

Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi kedalaman injuri, luasnya dan tahapan penyembuhan luka. Untuk tipe luka bakar partial thickness dan pada tempat donor akan terasa sangat nyeri akibat stimulasi pada ujung-ujung saraf. Berlawanan halnya dengan luka bakar full thickness yang tidak mengalami rasa nyeri karena ujung-ujung superficial telah rusak. namun demikian ujung-ujung saraf pada yang terletak pada bagian tepi dari luka akan sangat sensitif. Faktor-faktor psikologis yang dapat mempengaruhi persepsi seseorang terhadap nyeri adalah kecemasan, ketakutan dan kemampuan klien untuk menggunakan kopingnya. Sedangkan faktor-faktor sosial meliputi pengalaman masa lalu tentang nyeri, kepribadian, latar belakang keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan rumah. Dan perlu diingat bahwa persepsi nyeri dan respon terhadap stimuli nyeri bersifat individual oleh karena itu maka rencana penanganan perawatan dilakukan secara individual juga.

Pendekatan yang lebih sering digunakan untuk mengatasi rasa nyeri adalah dengan menggunakan zat-zat farmakologik. Morphine, codein, meperidine adalah analgetik narkotik yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri yang berkaitan dengan LB dan treatmennya. Obat-obat farmakologik lainnya yang dapat digunakan meliputi analgesik inhalasi seperti nitrous oxide, dll. Obat antiinflamasi nonsteroid juga dianjurkan untuk mengatasi nyeri ringan sampai sedang.

Sedangkan tindakan Nonfarmakologik yang digunakan untuk mengatasi rasa nyeri yang berkaitan dengan luka bakar meliputi hipnotis, guided imagery, terapi bermain, tehnik relaksasi, distraksi, dan terapi musik. Tindakan ini efektif untuk menurunkan kecemasan dan menurunkan persepsi terhadap rasa nyeri dan seringali digunakan bersamaan dengan penggunaan obat-obat farmakologik.

6. Terapi fisik

Mempertahankan fungsi fisik yang optimal pada klien dengan injuri LB merupakan tantangan bagi team yang melakukan perawatan LB. Perawat harus bekerja secara teliti dengan fisioterapist dan occupational terapist untuk mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan rehabilitasi klien LB. Program-program exercise, ambulasi, aktifitas sehari-hari harus diimplementasikan secara dini pada pemulihan fase acutsampai perbaikan fungsi secara maksimal dan perbaikan kosmetik.

Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua masalah utama pada klien LB. Kontraktur akibat luka dapat terjadi pada luka yang luas. Lokasi yang lebih mudah terjadinya kontraktur adalah tangan, kepala, leher, dan axila.

Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan menangani kontraktur meliputi terapi posisi, ROM exercise, dan pendidikan pada klien dan keluarga.

a.       Posisi Terapeutik

Tabel dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi koreksi dan terapeutik untuk klien dengan luka bakar yang mengenai bagian tubuh tertentu selama periode tidak ada aktifitas (inactivity periode) atau immobilisasi. Tehnik-tehnik posisi tersebut mempengaruhi bagian tubuh tertentu dengan tepat untuk mengantisipasi terjadinya kontraktur atau deformitas.

b.      Exercise

Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase akut untuk mengurangi edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi sendi. Disamping itu melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL) sangat efektif dalam mempertahankan fungsi dan ROM. Ambulasi dapat juga mempertahankan kekuatan dan ROM pada ekstremitas bawah dan harus dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM pasif termasuk bagian dari rencana tindakan pada klien yang tidak mampu melakukan latihan ROM aktif.

c.        Pembidaian (Splinting)

Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan mencegah atau memperbaiki kontraktur. Terdapat dua tipe splint yang seringkali digunakan, yaitu statis dan dinamis. Statis splint merupakan immobilisasi sendi. Dilakukan pada saat immobilisasi, selama tidur, dan pada klien yang tidak kooperatif yang tidak dapat mempertahankan posisi dengan baik. Berlainan halnya dengan dinamic splint. Dinamic splint dapat melatih persendian yang terkena.

d.      Pendidikan

Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar dan perlunya melakukan latihan secara kontinue. Petunjuk tertulis tentang berbagai posisi yang benar, tentang splinting/pembidaian dan latihan rutin dapat mempermudah proses belajar klien dan dapat menjadi lebih kooperatif.

7. Mengatasi Scar

Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar yang menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor antara lain kedalaman luka bakar, ras, usia, dan tipe autograft. Metode nonoperasi untuk meminimalkan hipertropi scar adalah dengan terapi tekanan (pressure therapy). Yaitu dengan menggunakan pembungkus dan perban/pembalut elastik (elastic wraps and bandages). Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan hipertropi scar meliputi :

a.      Split-thickness dan full-thickness skin graft

b.      Skin flaps

c.       Z-plasties

d.      Tissue expansion.

3.3.3.4       Fase Rehabilitasi

Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari perawatan luka bakar. Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar adalah untuk peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan merupakan bagian dari proses rehabilitasi.

Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan psikososial klien melalui intervensi yang tepat. Terdapat 4 tahap respon psikososial akibat trauma luka bakar yang ditandai oleh Lee sebagai berikut: impact; retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri); acknowledgement (menerima) dan reconstructive (membangun kembali)

2.4  ASKEP LUKA BAKAR

2.4.1 PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif. Data subyektif diperoleh berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun orang lain, sedangkan data obyektif diperoleh berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan fisik.

1.      Data biografi

Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain. Setelah pengkajian data biografi selanjutnya dilakukan pengkajian antara lain pada :

2.      Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”, seperti telah diuraikan dimuka.

3.      Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.

4.      Lokasi/area luka

Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai daerah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring. Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.

5.      Cedera inhalasi

Letak luka bakar juga dapat menyadarkan staf pada kemungkinan cedera inhalasi. Perawat harus mengkaji temuan-temuan berikut ini :

1)      Bulu hidung hangus terbakar

2)      Luka bakar pada oral atau membran mukosa faring

3)      Luka bakar pada area perioral atau leher

4)      Batuk serak atau perubahan suara

5)      Riwayat pernah terbakar pada area yang terkurung

6.      Nyeri/kenyamanan:

Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

7.      Masalah kesehatan lain

Adanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu dikaji. Masalah kesehatan tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien sebelum terjadi luka bakar seperti diabetes melitus, atau penyakit pembuluh perifer dan lainnya yang akan memperlambat penyembuhan luka. Disamping itu perlu pula diwaspadai adanya injuri lain yang terjadi pada saat peristiwa luka bakar terjadi seperti fraktur atau trauma lainnya. Riwayat alergi perlu diketahui baik alergi terhadap makanan, obat-obatan ataupun yang lainnya, serta riwayat pemberian imunisasi tetanus yang lalu.

2.4.2        Pemeriksaan fisik

1)      Pernafasan (B1 : Breathing)

Gejala : terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda : serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

2)      Kardiovaskuler (B2 : Blood)

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

3)      Persyarafan ( B3 ; Brain )

Gejala : area batas; kesemutan.

Tanda : perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

4)      Perkemihan ( B4 ; Blader )

Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);

5)      Pencernaan ( B5 ; Bowel )

Klien biasanya mual, muntah, anorexia, penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

6)      Tulang, otot dan integumen ( B6 ; Bone )

Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior; oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

2.4.2        Pemeriksaan diagnostik:

1)      Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang.

2)      Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.

3)      Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.

4)      Karboksihemoglobin (COHbg): kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon monoksida.

5)      Serum elektrolit :

a.       Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemi dapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan.

b.      Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.

6)      Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan.

7)      Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium.

8)      Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.

9)      BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.

10)  Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin

11)  Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.

12)  Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas bagian atas

13)  ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.

14)  Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan luka bakar.

2.4.3        DIAGNOSA KEPERAWATAN (Smeltzer,S. & Bare, B.G., 2001)

A.  Fase Resusitasi

1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. edema trahea, menurunnya fungsi ciliar paru akibat injuri inhalasi

2. Gangguan pertukaran gas b.d. keracunan carbonmo-noxida, kerusakan paru akibat panas.
3. Defisit volume cairan b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan perpin-dahan cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial
4. Hipotermi yang berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka.
5. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d. konstriksi akibat luka bakar.

6.      Nyeri b.d. injury luka bakar, stimulasi ujung-ujung saraf, treatmen dan kecemasan.

7. Ansietas yang berhubungan dengan ketakutan dan dampak emosional dari luka bakar.

B.  Fase Akut

1. Kelebihan volume cairan yang berhungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang interstisiel kedalam intra vaskular.
2. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
5. Nyeri yang berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan udema luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur persendiaan.
7. Koping tidak efektif berhubungan dengan perasaan takut serta ansietas
8. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan proses penanganan luka bakar

C.      Fase Rehabilitasi

1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan rasa nyeri ketika melakukan latihan, imobilitas sendi yang terbatas, pelisutan otot dan ketahanan tubuh.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d. edema, nyeri, balut-an, prosedur pembedah-an, dan kontraktur luka.
3. Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan pada penampakan fisik dan konsep diri.
4. Resiko tinggi gangguan harga diri b.d. ancaman perubahan/actual perubah an pada body image, kehilangan fisik dan kehilangan akan peran dan tanggungjawab.
5. Kurang pengetahuan tentang perawatan dirumah sesudah pasien pulang dari rumah sakit dan kebutuhan tindak lanjut.