ASKEP KUSTA / MORBUS HANSEN

ASKEP KUSTA / MORBUS HANSEN

2.1. PENGERTIAN

Morbus Hansen adalah penyakit infeksi kronis yg disebabkan oleh mycobacterium leprae, pertama kali menyerang saraf tepi, setelah itu menyerang kulit dan organ-organ tubuh lain kecuali susunan saraf pusat

2.2. ETIOLOGI

Mycobacterium Leprae yg ditemukan pertama kali oleh akmuer Hasen di norwegia GH Armouer Hansen pada tahun 1873. Kuman ini bersifat tahan asam berbentuk batang dengan ukuran 1,8 micron, lebar 0,2-0,5 micron. Biasanya ada yang berkelompok dan ada yang tersebar satu-satu, hidup dalam sel terutama jaringan yang bersuhu dingin dan tidak dapat di kultur dalam media buatan. Kuman ini dapat mengakibatkan infeksi sistemik pada binatang Armadillo.

2.3. PATOFISIOLOGI

Meskipun cara masuk M. Leprae ke tubuh belum diketahui pasti, beberapa penelitian, tersering melalui kulit yang lecet pada bagian tubuh bersuhu dingin dan melalui mukosa nasal.

kemampuan hidup M. Leprae pada suhu tubuh yang rendah, waktu regenerasi lama, serPengaruh M. Leprae ke kulit tergantung factor imunitas seseorang, ta sifat kuman yang Avirulen dan non toksis.

M. Leprae ( Parasis Obligat Intraseluler ) terutama terdapat pada sel macrofag sekitar pembuluh darah superior pada dermis atau sel Schwann jaringan saraf, bila kuman masuk tubuh tubuh bereaksi mengeluarkan macrofag ( berasal dari monosit darah, sel mn, histiosit ) untuk memfagosit.

Tipe LL ; terjadi kelumpuha system imun seluler tinggi macrofag tidak mampu menghancurkan kuman dapat membelah diri dengan bebas merusak jaringan.

Tipe TT ; fase system imun seluler tinggi macrofag dapat menghancurkan kuman hanya setelah kuman difagositosis macrofag, terjadi sel epitel yang tidak bergerak aktif, dan kemudian bersatu membentuk sel dahtian longhans, bila tidak segera diatasi terjadi reaksi berlebihan dan masa epitel menimbulkan kerusakan saraf dan jaringan sekitar.

2.4. INSIDEN

        Insiden Morbus Hansen antara lain :

1.Dapat terjadi pada semua umur, tapi jarang ditemukan pada bayi

2.Laki-laki lebih banyak dibanding wanita

  3.Diperkirakan penderita didunia ± 10.596.000 dan di Indonesia ± 121.473         Orang (data th 1992)

2.5. PENULARAN

Cara penularannya belum diketahui dengan jelas, tapi diduga menular melalui salura pernapasan (droplet infection), pendapat lain mengatakan bahwa penularannya melalui kontak langsung, erat dan berlangsung lama.

Faktor-faktor yang mempengaruhi penularan penyakit morbus hansen adalah

1.    Umur

2.    Jenis kelamin

3.    Ras

4.    Genetik

5.    Iklim

6.    Lingkungan/sosio ekonomi

7.    Kekebalan –> (± 93 – 95 % kekebalan pada penyakit lepra)

2.6. KLASIFIKASI MORBUS HANSEN

Menurut Ridley dan Joplin membagi klasifikasi kusta berdasarkan gambaran klinis, bakteriologik, histo patologik, dan status imun penderita menjadi :

TT : Lesi berupa makula hipo pigmantasi/eutematosa dengan permukaan kering dan+ kadang dengan skuama di atasnya. Jumlah biasanya yang satudenga yang besar bervariasi. Gejala berupa gangguan sensasibilitas, pertumbuhan langsung dan sekresi kelenjar keringat. BTA ( - ) dan uji lepramin ( + ) kuat.

1.    BT : Lesi berupa makula/infiltrat eritematosa dengan permukaan kering  bengan jumlah 1-4 buah, gangguan sensibilitas ( + )

2.    Lesi berupa mamakula/infiltrat eritematosa permukaan agak mengkilat. Gambaran khas lesi ”punched out” dengan infiltrat eritematosa batas tegas pada tepi sebelah dalam dan tidak begitu jelas pada tepi luarnya.

3.     sensibilitas sedikit, BTA ( + ) pada sediaan apus kerokan jaringan kulit dan uji lepromin ( - ).

4.    BL : Lesi infiltrat eritematosa dalam jumlah banyak, ukuran bervariasi, bilateral tapi asimetris, gangguan sensibilitas sedikit/( - ), BTA ( + ) banyak, uji Lepromin ( - ).

5.    LL : Lesi infiltrat eritematosa dengan permukaan mengkilat, ukuran kecil, jumlah sangat banyak dan simetris. BTA ( + ) sangat banyak pada kerokan jaringan kulit dan mukosa hidung, uji Lepromin ( - ).

WHO membagi menjadi dua kelompok, yaitu :

1.      Pansi Basiler (PB) : I, TT, BT

2.      Multi Basiler (MB) : BB, BL, LL

Tujuan Kalsifikasi adalah:

1.      penentuan prognosis

2.      penentuan terapi

3.      penentuan kriteria bebas dari obat dan pengawasan

4.      mengantisipsi terjadinya reaksi

5.      penyeragaman secara internasional –> kepentingan epidemiologis

Untuk para petugas kesehatan di lapangan, bentuk klinis penyakit kusta cukup dibedakan atas dua jenis yaitu:

1.        Kusta bentuk kering (tipe tuberkuloid)

a.    Merupakan bentuk yang tidak menular

b.    Kelainan kulit berupa bercak keputihan sebesar uang logam atau lebih, jumlahnya biasanya hanya beberapa, sering di pipi, punggung, pantat, paha atau lengan. Bercak tampak kering, perasaan kulit hilang sama sekali, kadang-kadang tepinya meninggi

c.    Pada tipe ini lebih sering didapatkan kelainan urat saraf tepi pada, sering gejala kulit tak begitu menonjol tetapi gangguan saraf lebih jelas

d.   Komplikasi saraf serta kecacatan relatif lebih sering terjadi dan timbul lebih awal dari pada bentuk basah

e.    Pemeriksaan bakteriologis sering kali negatif, berarti tidak ditemukan adanya kuman penyebab

f.     Bentuk ini merupakan yang paling banyak didapatkan di indonesia dan terjadi pada orang yang daya tahan tubuhnya terhadap kuman kusta cukup tinggi

2.        Kusta bentuk basah (tipe lepromatosa)

a.    Merupakan bentuk menular karena banyak kuman dapat ditemukan baik di selaput lendir hidung, kulit maupun organ tubuh lain

b.    Jumlahnya lebih sedikit dibandingkan kusta bentuk kering dan terjadi pada orang yang daya tahan tubuhnya rendah dalam menghadapi kuman kusta

c.    Kelainan kulit bisa berupa bercak kamarahan, bisa kecil-kecil dan tersebar diseluruh badan ataupun sebagai penebalan kulit yang luas (infiltrat) yang tampak mengkilap dan berminyak. Bila juga sebagai benjolan-benjolan merah sebesar biji jagung yang sebesar di badan, muka dan daun telinga

d.   Sering disertai rontoknya alis mata, menebalnya cuping telinga dan kadang-kadang terjadi hidung pelana karena rusaknya tulang rawan hidung

e.    Kecacatan pada bentuk ini umumnya terjadi pada fase lanjut dari perjalanan penyakit

f.       Pada bentuk yang parah bisa terjadi ”muka singa” (facies leonina)

2.7.  GAMBARAN KLINIS

Menurut klasifikasi Ridley dan Jopling

1.  Tipe Tuberkoloid ( TT )

1)    Mengenai kulit dan saraf.

2)    Lesi bisa satu atau kurang, dapat berupa makula atau plakat, batas jelas, regresi, atau, kontrol healing ( + ).

3)    Permukaan lesi bersisik dengan tepi meninggi, bahkan hampir sama dengan psoriasis atau tinea sirsirata. Terdapat penebalan saraf perifer yang teraba, kelemahan otot, sedikit rasa gatal.

4)    Infiltrasi Tuberkoloid ( + ), tidak adanya kuman merupakan tanda adanya respon imun pejamu yang adekuat terhadap basil kusta.

2.    Tipe Borderline Tuberkoloid ( BT )

1)    Hampir sama dengan tipe tuberkoloid

2)    Gambar Hipopigmentasi, kekeringan kulit atau skauma tidak sejelas tipe TT.

3)    Gangguan saraf tidak sejelas tipe TT. Biasanya asimetris.

4)    Lesi satelit ( + ), terletak dekat saraf perifer menebal.

3.    Tipe Mid Borderline ( BB )

1)    Tipe paling tidak stabil, jarang dijumpai.

2)    Lesi dapat berbentuk macula infiltrate.

3)    Permukaan lesi dapat berkilat, batas lesi kurang jelas, jumlah lesi melebihi tipe BT, cenderung simetris.

4)    Lesi sangat bervariasi baik ukuran bentuk maupun distribusinya.

5)    Bisa didapatkan lesi punched out, yaitu hipopigmentasi berbentuk oralpada bagian tengah dengan batas jelas yang merupaan ciri khas tipe ini.

4.      Tipe Borderline Lepromatosus ( BL )

Dimulai makula, awalnya sedikit lalu menjadi cepat menyebar ke seluruh tubuh. Makula lebih jelas dan lebih bervariasi bentuknya, beberapa nodus melekuk bagian tengah, beberapa plag tampak seperti punched out. Tanda khas saraf berupa hilangnya sensasi, hipopigmentasi, berkurangnya keringat dan gugurnya rambut lebih cepat muncil daripada tipe LL dengan penebalan saraf yang dapat teraba pada tempat predileksi.

5.      Tipe Lepromatosa ( LL )

1.         Lesi sangat banyak, simetris, permukaan halus, lebih eritoma, berkilap, batas tidak tegas atau tidak ditemuka anestesi dan anhidrosis pada stadium dini.

2.         Distribusi lesi khas:

1)        Wajah: dahi, pelipis, dagu, cuping telinga.

2)        Badan: bahian belakang, lengan punggung tangan, ekstensor tingkat bawah.

3.         Stadium lanjutan:

1)        Penebalan kulit progresif

2)        Cuping telinga menebal

3)        Garis muka kasar dan cekung membentuk fasies leonine, dapat disertai madarosis, intis dan keratitis.

4.         Lebih lanjut

1)        Deformitas hidung

2)        Pembesaran kelenjar limfe, orkitis atrofi, testis

3)        Kerusakan saraf luas gejala stocking dan glouses anestesi.

4)        Penyakit progresif, makula dan popul baru.

5)        Tombul lesi lama terjadi plakat dan nodus.

5.         Stadium lanjut

Serabut saraf perifer mengalami degenerasi hialin/fibrosis menyebabkan anestasi dan pengecilan tangan dan kaki.

6.    Tipe Interminate ( tipe yang tidak termasuk dalam klasifikasi Redley & Jopling)

1)    Beberapa macula hipopigmentasi, sedikit sisik dan kulit sekitar normal.

2)    Lokasi bahian ekstensor ekstremitas, bokong dan muka, kadang-kadang dapat ditemukan makula hipestesi dan sedikit penebalan saraf.

3)    Merupakan tanda interminate pada 20%-80% kasus kusta.

4)    Sebagian sembuh spontan.

Gambaran klinis organ lain

1)    Mata : iritis, iridosiklitis, gangguan visus sampai kebutaan

2)    Tulang rawan : epistaksis, hidung pelana

3)    Tulang & sendi : absorbsi, mutilasi, artritis

4)    Lidah : ulkus, nodus

5)    Larings : suara parau

6)    Testis : ginekomastia, epididimitis akut, orkitis, atrofi

7)    Kelenjar limfe : limfadenitis

8)    Rambut : alopesia, madarosis

9)    Ginjal : glomerulonefritis, amilodosis ginjal, pielonefritis, nefritis interstitial.

2.8.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.    Pemeriksaan Bakteriologis

Ketentuan pengambilan sediaan adalah sebagai berikut:

1)      Sediaan diambil dari kelainan kulit yang paling aktif.

2)      Kulit muka sebaiknya dihindari karena alasan kosmetik kecuali tidak ditemukan lesi ditempat lain.

3)      Pemeriksaan ulangan dilakukan pada lesi kulit yang sama dan bila perlu ditambah dengan lesi kulit yang baru timbul.

4)      Lokasi pengambilan sediaan apus untuk pemeriksaan mikobakterium leprae ialah:

5)      Cuping telinga kiri atau kanan

6)      Dua sampai empat lesi kulit yang aktif ditempat lain

7)   Sediaan dari selaput lendir hidung sebaiknya dihindari karena:

8)   Tidak menyenangkan pasien

9)   Positif palsu karena ada mikobakterium lain

10)         Tidak pernah ditemukan mikobakterium leprae pada selaput lendir hidung apabila sedian apus kulit negatif.

11)         Pada pengobatan, pemeriksaan bakterioskopis selaput lendir hidung lebih dulu negatif dari pada sediaan kulit ditempat lain.

12)         Indikasi pengambilan sediaan apus kulit:

13)         Semua orang yang dicurigai menderita kusta

14)         Semua pasien baru yang didiagnosis secara klinis sebagai pasien kusta

15)         Semua pasien kusta yang diduga kambuh (relaps) atau karena tersangka kuman resisten terhadap obat

16)         Semua pasien MB setiap 1 tahun sekali

17)         Pemerikaan bakteriologis dilakukan dengan pewarnaan tahan asam, yaitu ziehl neelsen atau kinyoun gabett

18)         Cara menghitung BTA dalam lapangan mikroskop ada 3 metode yaitu cara zig zag, huruf z, dan setengah atau seperempat lingkaran. Bentuk kuman yang mungkin ditemukan adalah bentuk utuh (solid), pecah-pecah (fragmented), granula (granulates), globus dan clumps.

2.         Indeks Bakteri (IB)

Merupakan ukuran semikuantitatif kepadatan BTA dalam sediaan hapus. IB digunakan untuk menentukan tipe kusta dan mengevaluasi hasil pengobatan. Penilaian dilakukan menurut skala logaritma RIDLEY sebagai berikut:

1)   bila tidak ada BTA dalam 100 lapangan pandang

2)   bila 1-10 BTA dalam 100 lapangan pandang

3)   bila 1-10 BTA dalam 10 lapangan pandang

4)   bila 1-10 BTA dalam rata-rata 1 lapangan pandang

5)   bila 11-100 BTA dalam rata-rata 1 lapangan pandang

6)   bila 101-1000 BTA dalam rata-rata 1 lapangan pandang

7)   bila >1000 BTA dalam rata-rata 1 lapangan pandang

3.         Indeks Morfologi (IM)

Merupakan persentase BTA bentuk utuh terhadap seluruh BTA. IM digunakan untuk mengetahui daya penularan kuman, mengevaluasi hasil pengobatan, dan membantu menentukan resistensi terhadap obat.

2.9.  PENATALAKSANAAN

1.    TERAPI MEDIK

Tujuan utama program pemberantasan kusta adalah penyembuhan pasien kusta dan mencegah timbulnya cacat serta memutuskan mata rantai penularan dari pasien kusta terutama tipe yang menular kepada orang lain untuk menurunkan insiden penyakit.

Jenis-jenis obat kusta:

1)         obat primer : dapsone, clofasimin, rifampisin, etionamide, prothionamide

2)         obat sekunder: INH, streptomycine

Dosis menurut rekomendasi WHO :

1.         Kusta Paubacillary (tipe I, BT, TT)

1)        Dapsone : 1 x 100 mg tiap hari

2)        Rifampisin : 1 x 600 mg tiap bulan

Pengobatan harus diberikan 6 bulan berturut-turut atau 6 dosis dalam 9 bulan dan diawasi selam 2 tahun

2. Kusta Multibacillary (tipe BB, BL, LL)

1)        Dapsone : 1 x 100 mg tiap bulan

2)        Rifampisin : 1 x 600 mg tiap hari

3)        Clofazimine : 1 x 300 mg tiap bulan (hari pertama)   kemudian dilajutkan dengan 1 x 50 mg/hari

Pengobatan 24 bulan berturut-turut dan diawasi ± 5 tahun

Pengobatan 24 dosis diselesaikan dalam waktu maksimal 36 bulan sesudah selesai minum 24 dosis dinyatakan RFT meskipun secara klinis lesinya masih aktif dan pemeriksaan bakteri positif. Menurut WHO (1998) pengobatan MB diberikan untuk 12 dosis yang diselesaikan dalam 12-18 bulan dan pasien langsung dinyatakan RFT.

Dosis untuk anak

Klofazimin:

1.      Umur dibawah 10 tahun :

2.      Bulanan 100mg/bln

3.      Harian 50mg/2kali/minggu

4.      Umur 11-14 tahun

5.      Bulanan 100mg/bln

6.      Harian 50mg/3kali/minggu

7.      DDS:1-2mg /Kg BB

Rifampisin:10-15mg/Kg BB

1)   Pengobatan MDT terbaru

Metode ROM adalah pengobatan MDT terbaru. Menurut WHO(1998), pasien kusta tipe PB dengan lesi hanya 1 cukup diberikan dosis tunggal rifampisin 600 mg, ofloksasim 400mg dan minosiklin 100 mg dan pasien langsung dinyatakan RFT, sedangkan untuk tipe PB dengan 2-5 lesi diberikan 6 dosis dalam 6 bulan. Untuk tipe MB diberikan sebagai obat alternatif dan dianjurkan digunakan sebanyak 24 dosis dalam 24 jam.

2)   Putus obat

Pada pasien kusta tipe PB yang tidak minum obat sebanyak 4 dosis dari yang seharusnya maka dinyatakan DO, sedangkan pasien kusta tipe MB dinyatakan DO bila tidak minum obat 12 dosis dari yang seharusnya.

2.      PERAWATAN UMUM

Perawatan pada morbus hansen umumnya untuk mencegah kecacatan. Terjadinya cacat pada kusta disebabkan oleh kerusakan fungsi saraf tepi, baik karena kuman kusta maupun karena peradangan sewaktu keadaan reaksi netral.

Perawatan mata dengan lagophthalmos

1)      Penderita memeriksa mata setiap hari apakah ada kemerahan atau kotoran

2)      Penderita harus ingat sering kedip dengan kuat

3)      Mata perlu dilindungi dari kekeringan dan debu

Perawatan tangan yang mati rasa

1)      Penderita memeriksa tangannya tiap hari untuk mencari tanda- tanda luka, melepuh

2)      Perlu direndam setiap hari dengan air dingin selama lebih kurang setengah jam

3)      Keadaan basah diolesi minyak

4)      Kulit yang tebal digosok agar tipis dan halus

5)      Jari bengkok diurut agar lurus dan sendi-sendi tidak kaku

6)      Tangan mati rasa dilindungi dari panas, benda tajam, luka

Perawatan kaki yang mati rasa

1)      Penderita memeriksa kaki tiap hari

2)      Kaki direndam dalam air dingin lebih kurang ½ jam

3)      Masih basah diolesi minyak

4)      Kulit yang keras digosok agar tipis dan halus

5)      Jari-jari bengkok diurut lurus

6)      Kaki mati rasa dilindungi

Perawatan luka

1)      Luka dibersihkan dengan sabun pada waktu direndam

2)      Luka dibalut agar bersih

3)      Bagian luka diistirahatkan dari tekanan

4)      Bila bengkak, panas, bau bawa ke puskesmas

5)      Tanda penderita melaksanakan perawatan diri:

6)      Kulit halus dan berminyak

7)      Tidak ada kulit tebal dan keras

8)      Luka dibungkus dan bersih

9)      Jari-jari bengkak menjadi kaku